Medication error merupakan salah satu penyebab utama kejadian yang dapat membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit. Salah satu upaya untuk meminimalkan kejadian tersebut adalah melalui penerapan sistem Unit Dose Dispensing (UDD). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran penerapan sistem UDD, kejadian medication error, dan hubungan antara penerapan sistem UDD dengan kejadian medication error di Instalasi Farmasi Rawat Inap RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo.
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan desain observasional analitik menggunakan pendekatan retrospektif. Penelitian dilaksanakan di Instalasi Farmasi Rawat Inap RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo menggunakan data sekunder berupa 138 dokumen rekam medis pasien periode Januari–Desember 2024 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Penilaian penerapan sistem UDD dilakukan menggunakan lembar checklist UDD, sedangkan kejadian medication error diidentifikasi melalui perbandingan lembar UDD dengan catatan pemberian obat perawat. Data dianalisis secara univariat dan bivariat menggunakan uji Chi-Square.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar indikator penerapan sistem UDD berada pada kategori tinggi, sedangkan indikator rute pemberian obat dan kejelasan penulisan masih berada pada kategori sedang. Kejadian medication error paling banyak ditemukan pada indikator jumlah obat yang diberikan (9,4%), diikuti rute pemberian (6,5%), dosis dan frekuensi pemberian (masing-masing 4,3%), serta nama obat (0,7%). Hasil analisis bivariat menggunakan uji Chi-Square menunjukkan nilai p = 0,000 (p < 0,05), yang berarti terdapat hubungan yang signifikan antara penerapan sistem UDD dengan kejadian medication error. Semakin baik penerapan sistem UDD, semakin rendah kejadian medication error.